18.01.2023

Adelaida Fábianová: Žiaden hovoriaci macík ani tablety nie sú schopné nahradiť ľudskú komunikáciu

Už krik novorodenca môže napovedať, že niečo v jeho „reči“ nemusí byť v poriadku. Dokáže to však rozpoznať každý rodič? Kedy nadobúda krik komunikačný charakter a kedy sa reálne začať obávať toho, že reč dieťaťa môže byť ohrozená?

Klinickej logopedičke Adelaide Fábianovej počas praxe prešlo „rukami“ množstvo detí i dospelých. Učí ich hovoriť po rôznych úrazoch či mozgových príhodách a v piešťanskom AXIS centre unikátne pristupuje k deťom s rôznymi zdravotnými znevýhodneniami. Logopédia zmôže veľa a otvára brány do sveta, v ktorom reč stojí na najvyššom stupni toho, čo dokážu naše „ústne svaly“. Všetko pod týmto pomyselným vrcholom je však rovnako dôležité a každý krok na tejto ceste zaváži.

Reč je veľmi špecifická a nie je len o slovách. Vyvíja sa. Kedy zistím, že moje dieťa so mnou začína komunikovať?

Deti v ranom veku komunikujú iba prostredníctvom kričania, výrazu tváre, mimiky a reči tela. Krikom, plačom dieťa vyjadruje svoje potreby a emócie v zmysle strachu, hladu, bolesti či termického diskomfortu  (chlad, zima...). Dieťa sa ním taktiež dožaduje pozornosti atď. V šiestich týždňoch je už v kriku „pretavená“  radosť ako i pozitívne pocity. Trojmesačné dieťa dokáže v kriku prejaviť prekvapenie, päťmesačné už aj hnev. Krik má teda prvé mesiace po narodení  komunikačný charakter.

Ak sa napríklad narodí dieťa so sluchovým problémom, jeho krik a prvotné džavotanie je v podstate rovnaké ako u ostatných detí. Zlom nastáva až po niekoľkých mesiacoch. Tým, že nemá spätnú väzbu, džavotanie stagnuje, až úplne odoznie. Deti, ktoré majú centrálnu tonusovú, alebo koordinačnú poruchu môžu byť veľmi slabé na to, aby kričali. Nemajú silný výdych, ktorý by rozozvučal hlasivky a mali adekvátny tón plaču.

V súvislosti s krikom je zaujímavý poznatok, že zdravý novorodenec by nemal plakať bez prerušenia viac ako 5 minút.

Keď sme pri plači, jedna z metód, ktorá rodičov rozdeľuje, no stále má veľa svojich zástancov, je aj metóda vyplakania. Rodičia ju aplikujú vtedy, ak chcú svoje dieťa naučiť spať. Čo od nej môžeme očakávať? Nezostáva táto skúsenosť v dieťati zapísaná ako určitá trauma?

Na túto otázku by fundovane vedel odpovedať psychológ. Z logopedického pohľadu pokiaľ sa hlas dlhodobo preťažuje, môžu na ňom vzniknúť tzv. hlasivkové uzlíky a celkovo počas rozprávania hlas znie zachrípnuto a slabo. Tento jav je častý u detí v škôlke, kedy sa snažia prekričať svojich kamarátov, alebo u hlasových profesionálov.

Opakom plaču je úsmev. Čo ak u dieťaťa absentuje?

Absencia úsmevu, ale aj mimiky, fixácie pohľadu, naťahovania ruky za predmetom či prvotného vyjadrovania sa gestami nám môže signalizovať  zaostávanie vo vývine. Narušenie centrálnej nervovej sústavy sa prejavuje aj  oslabeným svalstvom, čoho dôsledkom je i hypomímia.

Cez krik dieťa prechádza postupne k džavotaniu. Je povestné „mama - tata“ tým, čo každé dieťa povie ako prvé? Čo predchádza týmto prvým slovíčkam?

Vývin jazyka je paralelný s kognitívnym vývinom. To znamená, že „dielčie komponenty kognície“ akými je vnímanie, pamäť, učenie, myslenie, pozornosť, spracovanie informácií, mimika, gestikulácia ako aj faktory z vonkajšieho a z vnútorného prostredia tvoria základnú bázu pre samotnú reč. Aby toho nebolo málo, kogníciu dopĺňa aj pohyb. Ináč povedané, reč sa formuje v závislosti od rozvoja motoriky a vývinu mozgu. S artikuláciou je to ako s chôdzou. Ak človek dostatočne nechodí, je ochabnutý. Podobné sa stáva s rečou Pokiaľ si dieťa netrénuje artikulačné orgány džavotaním, hryzením, žuvaním, tak jeho reč nemusí byť zrozumiteľná pre komunikačného partnera. Navyše, u malých detí je okrem pohybového vývoja dôležité, či bolo dojčené, akým spôsobom prijímalo potravu.

Pokiaľ má dieťa málo podnetov, rodičia ho vo vývine nestimulujú, tak tiež môže byť jeho reč oneskorená.

Čo vtedy, ak má dieťa tri roky, stále rozpráva „hatlaninou“, no na druhej stráne ako rodič vidím, že všetkému rozumie?

Dieťa si v ranom veku osvojuje jazyk komplexne. Práve porozumenie detí zohráva veľmi dôležitú úlohu, je prekurzorom rečových schopností. V prípade, že rodič rozumie a vie správne vyhodnotiť neverbálnu komunikáciu svojho dieťaťa, tak na ňu dokáže aj adekvátne reagovať. Následkom je okrem iného podpora neuroplasticity mozgu.

Ako som už spomenula, na reč vplýva množstvo faktorov. Práve preto by nehovoriace trojročné dieťa malo byť vyšetrené logopédom, ktorý v rámci diagnostiky hodnotí celkové kognitívne schopnosti a v rámci anamnézy získa dôležité informácie o zdravotnom stave dieťaťa a prístupe rodičov. Napríklad akým spôsobom sa dieťaťom rozprávajú, aké hry používajú atď.

Ako sme uviedli v úvode, samotná reč je vrcholom, nadstavbou toho, čo dokážu naše artikulačné orgány. Je však veľmi zaujímavé a vy na to obzvlášť poukazujete, že na reč vplýva už aj to, či dieťa štvornožkuje alebo ako prijíma potravu.

Je tu určitá súvislosť aj paralela. Pre vývin pohybových ale aj kognitívnych schopností zohráva určitú úlohu tzv.  prekročenie stredovej línie. Ide o činnosti, kedy dochádza k kooperácii mozgových hemisfér. Medzi nich patrí aj fáza štvornožkovania.

Ak dieťa prijíma potravu tuhej konzistencie, namáha si ale aj trénuje artikulačné orgány. Mám tým na mysli správne žuvanie, premieľanie si potravy v ústach jazykom a prehltnutie.  Problémom je napríklad ak v dvoch rokoch a viac dieťa spracováva potravu tak, že jazyk tlačí medzi zuby. Jazyk totiž vynakladá taký tlak, že zuby vytláča smerom von z úst. Dieťa môže mať predkus, pokrivené zuby a v konečnom dôsledku aj narušenú výslovnosť. Najmä sykavky. 

Ako je to u detí, ktoré nemôžu prijímať potravu bežným spôsobom, ale cez sondu?

Tieto deti sa tiež môžu naučiť rozprávať, len s oneskorením. Artikulácia je jemnomotorická aktivita. Ak nedochádza v ranom veku k tréningu artikulačných orgánov prijímaním potravy per os, tak využívame iné stimulačné mechanizmy.

Napríklad stimuláciu ústnej dutiny.

Áno. Je dôležité, aby dieťa vnímalo chuť ale aj mechanický tlak na jazyku, bukofaciálnej oblasti (vnútornej strane líc) či na ďasnách. Žiaľ, mnoho rodičov starajúcich sa o svoje ťažko choré deti, na to zabúda. 

Hovorievate, že ústa sú našim najprirodzenejším laboratóriom.

Zdravé deti všetko ochutnávajú, prichádzajú do kontaktu z rôznymi chuťami, vôňami, ale aj s baktériami. Deti, ktoré nedokážu ovládať svoje končatiny sú odkázané na svojich rodičov aj v takej činnosti, akou je napríklad priblíženie hračky k ústam. Je to prirodzený vývinový proces.

Čo všetko hrozí, ak dieťa neje ústami a ak dostatočne nestimulujeme ústa?

Ak neprijíma potravu cez ústa, ale pomocou nasogastrickej sondy alebo Peg sondy, tak nedochádza k stimulácii artikulačných orgánov (jazyk, pery, podnebie). Následkom je často tzv. hryzací reflex. Tento jav komplikuje aj vykonávať orálnu hygienu, keďže dieťa zahryzne do zubnej kefky, prsta tak silno, že stisk nedokáže vôľou aj  niekoľko minút uvoľniť. Ďalšou komplikáciu či prekážkou k osvojeniu si reči je zmena svalového napätia. Pokiaľ je dieťa spastické, tak je jeho jazyk je posunutý dozadu v ústnej dutine, až ku krku. Naopak, pokiaľ je hypotonické, tak jeho jazyk leží na dne úst, prípadne medzi zubami. V obidvoch prípadoch je pohyb obmedzený až znemožnený. Základnou funkciou úst je príjem potravy. Žuvaním, hryzením a premieľaním potravy jazykom v ústach sa trénujú príslušné svaly. V oboch prípadoch však platí, že jazyk nevie vykonávať adekvátny pohyb pri artikulácii.

Hovoríme teraz stále o deťoch, ktoré majú určité postihnutie a tie tvoria aj gro vašich pacientov. S čím všetkým im, ale aj dospelým, ktorí chodia do vášho centra pomáhate?

Spektrum i vek pacientov je široký. Veľkú skupinu tvoria ľudia po cievnej mozgovej príhode, po kraniotraume (úrazy hlavy), po infektoch mozgu alebo po onkologických operáciách mozgu.

Kam sa dá s týmito diagnózami a problémami posunúť? Aké očakávania mať?

Posunúť sa môžeme vždy. Niekedy sú to míľové kroky, inokedy malé krôčiky. Ak má pacient narušený tvárový nerv v dôsledku čoho nedokáže zatvoriť úplne ústa, tak našim cieľom je dosiahnuť ich zatvorenie a mať pod kontrolou slinenie. Ak je pacient po NCMP cieľom je dorozumieť sa, ak je po úraze hlavy s postihnutými nervami zodpovedajúce za prehĺtanie vykonávame také cvičenia, vďaka ktorým a zlepší schopnosť prijímania potravy atď.  Vo všeobecnosti u detí podporujeme vývin reči a u dospelých sa snažíme naopak prinavrátiť stratené rečové funkcie.

Skúsme si to ukázať na príklade.

Mať reálne očakávania znamená, že rodičovi vysvetlím čo s dieťaťom budem v rámci terapie robiť a čo chceme v prvotných fázach dosiahnuť. Napríklad dieťa s DMO so spastickou kvadruparézou a epilepsiu nebude mať úplne čistú výslovnosť. Reálne očakávanie v jeho prípade je, aby sa dorozumelo, dokázalo zjesť požadované množstvo jedla a dokázalo prehĺtať sliny. Samozrejme, hľadáme i najvhodnejšie prostriedky k učeniu sa prostredníctvom napr. počítača ovládaného  očami a iné. Dosiahnutie akýchkoľvek, aj keď malých medzníkov vo vývine, je obrovský úspech a sú za ním hodiny a hodiny práce. Či už sa dieťa naučí piť z pohára, sfúkne sviečku alebo použije nové gestá v komunikácii.

Pri práci s ľuďmi by sme mali byť kreatívni, aby sme sa im čo najviac priblížili.

Komunikáciu teda nemôžeme vnímať iba na úrovni slov.

Určite nie. Komunikovať predsa môžeme i neverbálne gestami, mimikou, dotykom, intonáciou, pohybom. Pohyb, vnímanie a komunikácia sa navzájom ovplyvňujú a dopĺňajú. Preto je možné komunikovať i s človekom, ktorý je v stave bdelej kómy. Reaguje na pachové, termické či zvukové  podnety. Najmä pri takýchto tých ťažkých stavoch je treba byť vnímavý, nakoľko reakciou môže byť napríklad rozšírenie zreničiek, klipnutie očí. Každý rodič sa teší, ak jeho dieťa reaguje na prihovorenie sa úsmevom, ale pri narušenom svalovom napätí je to niekedy nemožné.

Každé jedno dieťa vyžaduje individuálny prístup. Trvá dlho, kým nabehnete na spôsob, ktorý je potrebný a vyhovuje aj dieťaťu?

Záleží od mnohých okolností ale najmä od spolupráce rodiča. Jeho úloha v tomto procese je nezastupiteľná.

Na Slovensku tiež nemáme dostatok škôlok a špeciálnych škôl, kde by sa takýmto deťom venovali kontinuálne.

Problém vidím najmä v dostupnosti vzdelávania sa pre zdravotne znevýhodnené deti. Tie častokrát musia z menších miest cestovať mnoho kilometrov do škôl, ktoré majú možnosť ich prijať. I keď na dve hodiny dva krát do týždňa. Táto téma je veľmi široká, pálčivá a vyžaduje si systémový prístup a riešenie.

V súčasnej dobe je veľmi moderné pustiť deťom rozprávku a nechať dieťa prijímať pasívny obraz.

Nie je to veľmi vhodné. Mnohí rodičia dávajú pred svoje deti, alebo priamo do ich rúk mobily, tablety či hovoriacich medvedíkov. Sú presvedčení, že keď je ich dieťa ticho a sleduje pohyblivé obrázky a počúva zvuky tak sa i vzdeláva. Ale aj keď sú niektoré technológie interaktívne, nedokážu nahradiť priamu komunikáciu. Malé dieťa potrebuje komunikačného partnera, ktorý bude reagovať na jeho potreby, bude s ním diskutovať, opakovať naučené, vymieňať si role tak že sa raz opýta niečo dieťa rodiča a potom naopak. Rodič sa môže o jednej téme rozprávať dlhší čas a tým sa tieto informácie dostávajú do jeho dlhodobej pamäte. Napríklad ak rodič číta rozprávku, môže sa vrátiť k určitým kapitolám ktoré dieťa zaujali, prípadne im nerozumie. Môže ich transformovať do reálnej situácie, ktoré dieťa prežilo. Tým sa naučené vedomosti stávajú trvácnejšie.

Tu sme sa dostali k zdravým deťom. Aká by mala byť reč v určitých obdobiach? Ako by mala vyzerať reč dieťaťa, ktoré ide do školy?

Dieťa by sa malo vedieť vyjadrovať gramaticky správne, plynule s dostatočne rozvinutou slovnou zásobou a čistou výslovnosťou. V opačnom prípade môže mať problém, že ak hlásky nedokáže vysloviť správne, nebude ich vedieť ani identifikovať v texte, alebo napísať. Dôležitý je tzv. jazykový cit a schopnosť  fonematickej diferenciácie. Napríklad odlíšenie, rozdiel v slovách kosa – koza a podobne.  Čo sa týka porozumenia, tak nielenže dokáže povedať obsah rozprávky, ale jej aj rozumie, rozumie abstraktným pojmom. Pamäť by mala byť dostatočná na naučenie sa spamäti básničky či pesničky. Samozrejmosťou by malo byť rozpoznávanie tvarov, identifikácia farieb a iné. Malo by dokázať nadväzovať kontakty s rovesníkmi,

Kedy je najlepší čas navštíviť logopéda v tomto prípade?

Pokiaľ má dieťa problémy s prijímaním potravy, keď napríklad v 8-9 mesiacoch nedžavoce nie je aktívne v sociálnej interakcii, nedáva a ani neberie si hračku od ostatných, nemá záujem komunikovať, nedáva najavo že chce podať vzdialený predmet, tak by rodič mohol prísť na konzultáciu. Ja som zástancom názoru, že dieťa by malo prísť k logopédovi čím skôr. Niekedy stačí iba poradiť rodičom základné komunikačné stratégie, inokedy začať prípravné oromotorické cvičenia. Nakoľko dieťa by malo mať pred nástupom do školy čistú reč, s vyvodzovaním hlások by sa malo začať oveľa skôr- v závislosti na danej a oromotickej spôsobilosti.

Veľa detí sa niektoré hlásky naučí zle. Vzniká zlozvyk. Vidieť to napríklad pri hláske R alebo L.

 Áno, naučená a zautomatizovaná nesprávna výslovnosť sa niekedy ťažšie koriguje ako keď hlásku vyvodzujeme. Čím je dieťa staršie, tým je tento úkon komplikovanejší. Napríklad, ak dieťa hlásku R vyslovuje „hrdelne“ bez aktívnej aktivity prednej časti jazyka, alebo hlásku L  nahrádza hláskou V. V obidvoch prípadoch je potrebné začať s aktívnymi oromotorickými cvičeniami zameranými na hybnosť jazyka bez súhybov pier a čeľuste.

Zaujal ma tiež fakt, že komplikáciou pri zdravých deťoch, keď začínajú rozprávať neskôr alebo s problémami, je aj zväčšená mandľa.

Mnohé deti majú vybraté nosné mandle po dlhšom období, kedy dýchali ústami, v noci chrápali, prípadne mali problém i s jedením či pitím (kvôli dýchaniu). Koordinované dýchanie je nutné pre artikuláciu, fonáciu a hlas. Okrem toho, počas nedostatočného okysličovania organizmu je dieťa často unavené. Všetky tieto faktory vplývajú na reč. Napriek tomu, že dieťa absolvuje chirurgické odstránenie nosných mandlí, k úprave dýchania nemusí dôjsť bez odbornej logopedickej pomoci. Dieťa sa musí odznova učiť dýchať cez nos.

Špeciálna kategória sú deti z bilingválnych, či dokonca trilingválnych rodín. Dá sa aj tu zamerať na nejaký medzník, v ktorom by dieťa malo hovoriť čisto aspoň jedným jazykom?

Dieťa, ktoré si osvojuje naraz viaceré jazyky, od útleho veku prechádza rovnakými vývinovými štádiami avšak ďalšie atribúty reči akým je vetná skladba, slovná zásoba, či gramatika je oneskorená.  V praxi to znamená, že dieťa môže začať hovoriť neskôr, v jednej vete sú pomixované oba jazyky, ktorých výslovnosť je nečistá a gramaticky nesprávna. Často má problém dieťaťu rozumieť i rodič. Približne v 2,5 až 3 roku už dieťa vedome rozpráva konkrétnym jazykom. Optimálne je, ak sa s dieťaťom rozprávajú rodičia v danom jazyku každý zvlášť. Tak si dieťa uvedomí, že napr. otcovi sa prihovorí v angličtine a matke v slovenčine.

Celý svoj profesijný život venujete reči. Čo bolo prvým impulzom vydať sa touto cestou? Mali ste vždy jasnú predstavu o tom, čím chcete byť?

Študovala som na strednej zdravotníckej škole, odbor detská sestra. Počas štúdia sme často mali prax. Chodievali sme nielen do nemocníc, ale aj do detských domovov a dojčeneckých ústavov. Boli v nich deti s rôznym postihnutím. Po zdravotnej stránke bolo o nich postarané, ale po tej psychickej už menej. V postieľkach ostávali samé dlhšiu dobu, následkom čoho sa vyvinul tzv. hospitalizmus. To znamená, že sa knísali, hýbali dopredu a dozadu, menej rozprávali. Už vtedy som sa snažila priblížiť sa k týmto deťom, podporiť ich komunikáciu a reč. Ďalšia skúsenosť bola priamo z mojej rodiny. Moja mama mi hovorila, že jej otec mal ešte pred mojim narodením cievnu mozgovú príhodu. V spomienkach sa vracala k tomu, že napriek tomu že úplne prestal rozprávať i keď všetkému rozumel a bol na pol tela ochrnutý, nepracoval s ním žiaden logopéd. V tom čase ich bolo ako šafranu. Tieto udalosti určili moje profesijné smerovanie.

Splnila vaša skúsenosť očakávania?

Absolútne do bodky. Hneď po skončení školy som začala pracovať s dospelými po cievnych mozgových príhodách a potom i so zdravotne znevýhodnenými deťmi.

Od roku 1998 kontinuálne pracujete ako klinická logopedička, pod vaším vedením sa založilo oddelenie starajúce sa o deti v ranom veku, robíte aktívnu osvetu a výučbu pre laikov i odborníkov.   Tiež ste pomáhali aj počas pandémie formou online poradenstva.

Zaoberám sa prevažne ľuďmi , ktorí majú okrem problémov s rečou a prehĺtaním aj pohybový hendikep. Napriek všetkému zlému čo ich v živote postihlo, vedia sa úprimne tešiť zo všetkého. Šťastie je možno relatívny pojem , ale ja to ich šťastie zdieľam tiež. Pre mňa je moja práca povolaním. Som rada, že mám možnosť robiť to, čo ma naozaj baví a zdieľať radosť z pokroku.

Do akej miery môžete byť v práci kreatívna? Vymýšľate nové metódy, ktoré uplatňujete vo svojej praxi?

Pri práci s ľuďmi by sme mali byť kreatívni. Už len tým, aby sme sa im čo najviac priblížili. Počas terapií kombinujem rôzne metódy, techniky a prístupy. V centre pozornosti je vždy pacient ktorému sa na mieru snažím vytvoriť optimálne cvičenia. Jedným z nich je aj orofaciálna a bazálna stimulácia, ktoré boli predmetom mojej doktorandskej práce. Cieľom bolo dokázať, ako je nevyhnutné skombinovať koncept s metodikou čo sa v praxi mnohonásobne potvrdilo.

PaedDr. Adelaida Fábianová pôsobí ako klinická logopedička a odborný garant v Axis Medical Center v Piešťanoch. Viac ako štvrť storočie pracuje prevažne s deťmi, ale i s dospelými s neurovývinovými a neurogénnymi poruchami.

Po ukončení štúdia klinickej logopédie na UK v Bratislave pokračovala na postgraduálnom špecializačnom štúdiu klinickej logopédie na Slovenskej zdravotníckej univerzite. Aktuálne je doktorandkou na Lekárskej fakulte UK v Bratislave, kde sa venuje problematike poruchy prehĺtania u detí. Absolvovala viaceré zahraničné stáže.

Je držiteľkou mnohých certifikátov v špecializácii na poruchy prehĺtania, orofaciálnu stimuláciu, aplikáciu logopedických sond a mnoho ďalších.  Je autorkou monografie Orofaciálna a bazálna stimulácia, spoluautorka v publikáciách Poruchy polykání a Logopedarium. Aktívne prednáša na Slovensku a v zahraničí.

Adelaida Fábianová je zároveň členkou poradenského tímu o.z. Úsmev pre druhých. Stačí sa na stránke zaregistrovať a z prostredia svojho profilu položiť otázky, na ktoré vám bezplatne odpovie do 12 dní.

Autor textu: Barbora Piovarčiová